虽然心电图等其它检查亦可诊断冠心病,但有时并不准确,最准确的诊断冠心病的方法是冠状动脉造影。冠状动脉造影术是一项微创常规的检查手段之一,是在大腿股动脉或手腕桡动脉穿刺,插入导管至主动脉根部,选择性地将导管送入左、右冠状动脉开口,由导管向冠脉内注入造影剂,在注射显影剂的同时行X光电影摄像或磁带录像,这样就可清楚地将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出来,可以了解血管有无狭窄及冠脉病变情况,对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况等作出明确诊断。当冠状动脉狭窄程度≥50%时则临床诊断为冠心病。<50%时则诊断为冠状动脉粥样硬化症。医师还可以进行左心室造影,进一步了解左心室的功能情况及有无室壁瘤等。这是一种较为安全可靠的有创诊断技术,是目前唯一能直接观察冠状动脉形态的诊断方法,被认为是诊断冠心病的“金标准”,并可据此指导进一步治疗所应采取的措施。造影显示冠状动脉狭窄程度轻、药物疗效良好的病人,应以药物治疗为主;症状重、发作频繁、冠状动脉狭窄程度严重(超过70%以上),或起病就是血管堵塞引起心肌梗死的患者,药物控制就较困难,应该接受开通血管的介入治疗或外科搭桥手术。该技术操作所需时间短、病人无明显痛苦,操作完毕后休息大约一天,患者就可恢复平时的正常活动。临床上反复胸痛没能确诊而又不能排除冠心病,或者心电图以及其他无创性检查提示有心肌缺血,或者无法解释的顽固性心律失常、心力衰竭,均应做此项检查,年龄大的部分患者做心脏外科手术前也应接受此项检查。温馨提示:冠心病的临床表现常有心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭甚至心跳骤停等。由于对冠状动脉造影认识不足,畏惧致使普及程度还不高,临床对冠心病的诊断多是依靠临床表现推断,主观性较强,准确率不高,甚至对那些有心慌、胸前区闷痛、胸背痛或合并有高血压、糖尿病的患者,未做相应的检查就给病人轻易戴上“冠心病”的帽子,这是极不科学的,用药也无根据,也不符合当今循证医学发展的要求。
心房纤颤简称“房颤”,是一种很常见的心律失常,仅次于早搏而居第二位,是中、老年人常见而病因复杂的快速性心律失常。是指心房内产生每分钟达350~600次不规则的冲动,心房内各部分肌纤维极不协调的乱颤,从而丧失了有效的收缩,心室仅接受部分通过房室交界区下传的冲动,故心室率120~180次/分,心室的节律性收缩和舒张功能受到影响 心室泵血功能下降,心房颤动会使心输出量降低30%。房颤不是独立的疾病,它可以并发于许多其他的心脏病,如风湿性心脏瓣膜病、冠心病、高血压、心肌病、缩窄性心包炎等,可以说所有的心脏病都可以发生房颤。非心脏原因如慢性阻塞性肺病、肺炎、肺栓塞、甲状腺疾病、电解质紊乱、糖尿病、嗜酒、迷走神经刺激(饮食或锻炼后),也可以发生房颤。房颤按时间划分可分为急性房颤和慢性房颤,慢性房颤又分为阵发性、持续性和永久性房颤。房颤可以是阵发性的,也就是可以自行终止,如果发作后不能自行终止,但可经治疗后终止,就是持续性房颤,如果经治疗后也不能终止,就是永久性房颤。部分长时间阵发或持久性房颤患者,并无器质性心脏病的证据,称为特发性房颤。房颤的病人往往有先兆(前驱症状),如心悸感,摸脉有“偷停”、“缺脉”现象,此时应及时就医可防患于未然。如果没有当然其它有病心脏病 且房颤时心跳又基本正常表情 病人信赖遇见可以没有表扬任何监督都是症状 有无特需症状决定于心室率快慢及有无心衰。如果房颤引起心跳过快 病人还好会出现心慌 气短 胸闷 憋气 惊慌等 如果有其它的心水平脏病 就会加重直接心脏心地病的炎症症状 尤其会加重一年心衰 房颤时因心房无收缩力,血流动力学紊乱,易发生附壁血栓,导致体、肺循环栓塞,常见脑栓塞(中风、偏瘫)、肢体动脉栓塞(严重者甚至需要截肢)等。房颤治疗的目标是将房颤转复为窦性心律并预防复发;控制心室率在每分钟100次以下;预防血栓栓塞并发症。心室率不快而又无心衰,症状不明显者,无须特殊治疗,仅需针对病因治疗。阵发性房颤发作时室率快,症状明显,或诱发肺水肿,或心衰者可选用抗心衰和抗心律失常治疗。持续房颤具备复律指征者可采取①药物复律,主要是用喹尼丁;②同步直流电复律;③射频消融术导管治疗。后者是当前唯一可以有效治愈慢性房颤的方法。房颤患者常需要抗栓、抗凝治疗,主要药物是华法令和阿司匹林,要在医生指导下服用。心房颤动患者切忌剧烈运动,尤其老年患者应避免任何形式的耗费体力的活动,日常生活中注意不要住在较高楼层。数据表明,房颤患者上楼过程中发生猝死及无征兆心脏骤停的几率是常人的三十倍。
(1)心电图此种检查方法简便、设备简单、价格低廉、结果可靠,患者检查时无任何痛苦。这是诊断冠心病最常用也是最简单的检查方法。(2)心电图运动试验用踏车运动试验、活动平板运动试验来诱发心肌缺血,以便证实心绞痛的存在,记录心绞痛发作时心律失常和心电图异常改变的发生情况。这是一种简便、实用、可靠的诊断冠心病的方法。(3)动态心电图 是一种检查者可以随身携带连续记录24~72小时的动态心电图仪。主要目的是记录心绞痛发作时的心电图异常改变,发现无症状性心肌缺血,对冠心病的诊断价值较高,准确率为50%~60%。这种动态和长时间的连续监测记录,对一次性心绞痛、心律失常和原因不明的晕厥、心悸提供了有价值的诊断。(4)超声心动图 该检查无痛苦、无损伤。可以观察心腔大小、心壁厚薄、心室壁活动情况和左心室功能,对冠心病诊断有一定意义,是目前最常用的检查方法之一。(5)放射性核素主要包括放射性核素心血池显像和核素心肌显像(ECT)。可测出心肌坏死或缺血的部位及范围,以及冠状动脉阻塞的程度,也可观察受检者心功能的变化,以此对冠心病作出诊断。(6)心脏CT 冠状动脉钙化是冠状动脉粥样硬化的标志,超高速CT不仅可以较清楚地显示冠状动脉钙化及其程度,而且还能评价心脏的运动功能及心肌、冠状动脉的血流灌注,对冠心病的诊断意义更大。另外,心脏螺旋CT也能够发现冠状动脉硬化,同样有助于冠心病的诊断。(7)左心功能测定 通过多导电生理仪,同步记录心电图、心音图、颈动脉搏动及心尖搏动图来测定左心室功能,对冠心病的诊断有一定的意义。(8)冠状动脉造影 此种检查是一种创伤性检查方法,可以清楚地诊断冠状动脉的各主要分支狭窄性病变的部位,并估计其程度,是诊断冠心病的金标准。(9)心脏磁共振显像(CMR)是一种功能多、准确度高、可重复的显像技术,可用于评估左、右心室体积、总体功能、局部室壁运动、心肌厚度、心肌重量和心脏瓣膜,尤其适用于检测先天性缺陷、肿物和肿瘤、瓣膜和心包病变。温馨提示:心电图是冠心病诊断中最早和最常用的诊断方法。心电图检查设备简单、方便,易于普及。不论是心绞痛或心肌梗死,都有其典型的心电图变化,特别是对心律失常的诊断更有临床价值。然而,单凭一份心电图不能对心脏功能作出完整的评价,并且心电图检查对冠心病的诊断并不是一个非常敏感的方法,还要结合病史、症状和其他检查方法,才能全面综合地判断。
随着生活环境改善,处于舒适生活状态中的人变得越来越多。然而,伴随着舒适的生活、较少的运动、高热量的饮食结构,再加上吸烟、喝酒等危险因素,使人们的健康出现了隐患。目前,在心血管疾病方面,患风湿性心脏病和心脏瓣膜病的人减少,而患高血压、冠心病及大血管病(主动脉瘤及夹层动脉瘤)的人明显增加,尤其是被称为老年病的冠心病,其发病日趋向年轻化发展。然而,对于冠心病的防治,人们并没引起重视。有些人保健意识淡泊,出现心悸、心慌、胸闷、心律失常、前胸后背疼痛或心绞痛等症状时,不是马上去医院检查,而是自认为身体没毛病,服点药就应付过去了;更有一部分人由于没有检查,处于疾病状态也浑然不觉。殊不知冠心病是一颗定时“炸弹”,一旦病情严重,出现急性心梗,若抢救不及,死亡率很高。据专家介绍,六七十岁的人患有冠心病的并不少见,但很多人仅靠吃药来维持身体健康,有很大风险,一旦发病就很麻烦。专家提醒那些平时忙于工作而无暇看病的人们,要远离冠心病,就要早预防,养成健康的生活习惯。早睡早起,每周至少运动一次;不暴饮暴食,平时注意吃些低糖低脂食物;一旦发现有高血糖、高血脂,要控制好血压和体重,戒除烟酒。出现冠心病症状时要及时检查,积极配合医生治疗,以防急性心梗和猝死的发生。
1772年,英国人Heberden记载了心绞痛患者在每日坚持30分钟的伐木工作后,症状几乎完全消失。调查研究表明,体力活动少的人比经常运动的人冠心病发病率高2.5~4倍,城市居民的冠心病发病率明显高于农村人群,其中以从事脑力劳动的城市居民发病率最高。体力活动和体育锻炼防止冠心病发作的机理有以下几方面: (1)体育锻炼可以扩张冠状血管,增加了冠状动脉的血流量,还能使微血管扩张,促进侧枝循环的形成,改善冠状动脉的狭窄、痉挛,提高冠脉系统对冠心病病变的代偿能力,改善心肌供血,心肌获得营养物质增多,心肌纤维变粗,心肌的兴奋性增强,使心肌收缩力增加,从而提高了心脏的泵血功能。 (2)体力活动可以消耗多余的热量,减肥减重,避免过多的热量转化为脂肪,可以改善病人的脂质代谢、降低血甘油三脂、低密度脂蛋白的水平,提高高密度脂蛋白的水平,从而降低血脂,血脂的降低又可以提高血液中纤维蛋白的溶解活性,防止血小板聚集和血栓的形成,减缓动脉粥样硬化的发展。(3)适当的体力活动可以减少神经体液性过度反映和增加对应激的负荷能力,使肾上腺素活性减低,降低血管紧张度,增加弹性,有助于降低血压,可防止动脉硬化、高血压、脑血栓、脑出血等心、脑血管疾病的发生。又可以减少严重心律失常的发生,使因心室纤颤而猝死的可能性减少。(4)运动可以提高骨骼肌细胞对胰岛素的敏感性,便于葡萄糖的利用,减轻胰岛β细胞的负担,纠正胰岛素相对不足和胰岛素抵抗带来的糖代谢紊乱,改善糖和脂肪代谢,提高机体维持血糖稳定的激素调节能力。(5)适当的体力活动还能帮助减轻精神压力,调节植物神经,恢复疲劳,从而避免脑力劳动者常见的失眠、神经衰弱等疾病。(6)运动锻炼可以通过神经及内分泌的途径,对各个脏器及免疫功能进行调控,促使机体各个系统功能的提高,使体质得到增强,抵抗力得以明显提高,从而达到预防疾病的目的。
平时人们所说的高脂血症是指血清中胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)和(或)低密度脂蛋白(LDL)升高和(或)血清高密度脂蛋白(HDL)过低的一种全身脂代谢异常综合征。正常人的血脂在一定范围内保持动态平衡:TC<5.2mmol/L(200mg/dl),LDL<3.4mmol/L(130mg/dl),TG<1.7mmol/L(150mg/dl);如果TC≥6.2mmol/L(240mg/dl)、LDL>4.1mmol/L(160mg/dl)、HDL<1.04mmol/L(40mg/dl)、TG>2.26mmol/L(200mg/dl)称为脂质代谢紊乱。TC是人体不可缺少的重要物质,但过高则能直接损害动脉内皮,使内皮细胞肿胀、剥落。于是血脂通过受损部位侵入动脉内膜及中层。堆积的脂质刺激平滑肌细胞增生并吞噬脂质,同时血液中的巨噬细胞也大量吞噬脂质形成泡沫细胞。如果血脂不能得到有效的控制,则脂质、泡沫细胞不断堆积,平滑肌细胞持续增生,胶原纤维及细胞外基质大量合成,就会形成粥样硬化斑块,发生在冠状动脉则导致冠心病。近年来研究发现,HDL低下时,动脉粥样硬化发生的危险性并不比高TC和高TG小。和其他血脂成分不同,HDL是心脑血管疾病的一个重要保护因子。高脂血症在我国十分多见,据调查成人中血清总TC或TG升高者占10%~20%,甚至儿童中也有近10%血脂升高,而且高血脂症的发生率还有逐渐上升的趋势。因为患者往往伴有HDL降低,所以“高脂血症”称为“血脂异常”更为合适。
根据高血压的诊断标准,即在未服用抗高血压药物的情况下,收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,我国目前现有的高血压患者已达16亿,每年新增300万以上。在高血压病人群中,50%~60%合并有冠心病,血压升高时高级神经中枢活动障碍,神经内分泌紊乱,心血管系统包括冠状动脉对肾上腺素、儿茶酚胺等敏感性增加。这些既是高血压发病的因素,也是促使动脉粥样硬化的病理因素。高血压还可损伤动脉血管的内皮,导致动脉粥样硬化的发生,患冠心病的危险性亦随之增加。血压水平越高心血管病发病率越高。重点提示:高血压与冠心病是两个各自独立、又密切联系的心血管疾病。①两者都是中老年人的常见病,随着年龄的增长,患病率增高。②高血压与冠心病都是大家熟知的“富贵病”。烟酒过多,饱食肥甘,缺乏运动是两种疾病患者相同的生活方式。③超重肥胖、遗传倾向、高脂血症、糖尿病史、炎症刺激、血浆高黏度状态等,又是两者发病均有的危险因素。④高血压患者的血压水平与其冠心病的发病率密切相关。高血压促进动脉粥样硬化的发生,而动脉粥样硬化又使血压进一步升高。
高血压是最常见的心血管病,是全球范围内的重大公共卫生问题。我国1991年对15岁以上94万人群抽样调查,高血压患病率为1126%。与1979~1980年相比,10年间患病率增加了25%。据世界卫生组
(1)控制总热量,维持正常体重维持热量平衡,防止肥胖,使体重达到并维持在理想的范围内,是防治冠心病的重要环节之一。(2)控制脂肪和胆固醇高血脂是冠心病的主要诱因之一。随着肉类、动物油、高脂奶制品、蛋黄及动物脑等食品的摄入增加,饱和脂肪酸和胆固醇摄入过量是导致高血脂的主要膳食因素。故应控制脂肪摄入,使脂肪摄入总量占总热量的20%~25%以下,其中动物脂肪不超过1/3为宜,胆固醇摄入量应控制在每日300毫克以下。(3)蛋白质的质和量应适宜应适当增加植物蛋白,尤其是大豆蛋白的摄入比例。摄入蛋白质的适宜比例为:蛋白质占总热量的12%左右,其中优质蛋白占40%~50%,优质蛋白中动物性蛋白和植物性蛋白各占一半。(4)采用复合糖类,控制单糖和双糖的摄入将脂肪热量占总热量的比例相应减少,便增加了复合糖类提供的热量。尽量少吃纯糖食物及其制品。糖类主要来源应以米、面、杂粮等含淀粉类食物为主。(5)供给充足的维生素、无机盐和微量元素膳食中应注意多吃含镁、铬、锌、钙、硒元素的食品。含镁丰富的食品有小米、玉米、豆类及豆制品、枸杞、桂圆等,镁可以影响血脂代谢和血栓形成,促进纤维蛋白溶解,抑制凝血或对血小板起稳定作用,防止血小板凝聚;含铬丰富的食品,如酵母、牛肉、肝、全谷类、干酪、红糖等,铬能够增加胆固醇的分解和排泄,微量铬可以预防动脉粥样硬化的形成,降低胆固醇;含锌较多的食品有肉、牡蛎、蛋、奶,科学家认为锌铜比值可影响血清胆固醇的含量;含钙丰富的食品有奶类、豆制品,海产品如虾皮等,近年的研究表明,膳食中的钙含量增加,可预防高血压及高脂膳食引起的高胆固醇血症;含硒较多的食物有牡蛎、鲜贝、虾皮、海虾、巴鱼等,补硒能够抗动脉粥样硬化、降低全血黏度,增加冠脉血流量,减少心肌的损伤程度。多吃蔬菜和水果有益于心脏。蔬菜和水果是人类饮食中不可缺少的食物,含有丰富的维生素C、无机盐、纤维素和果胶。凡绿色蔬菜或黄色蔬果中含有较多的胡萝卜素,它具有抗氧化的作用,维生素C能够影响心肌代谢,增加血管韧性,使血管弹性增加,大剂量维生素C可使胆固醇氧化为胆酸而排出体外。猕猴桃、柑橘、柠檬和紫皮茄子含有丰富维生素C,应多吃含维生素C较多的食品。(6)少量多餐避免吃得过饱、过多,不吃过于油腻和过咸的食物,每日食盐摄入量应控制在3~5克。(7)忌抽烟、酗酒、饮浓茶及忌用一切辛辣调味品。
根据冠状动脉造影的结果,建议有以下情况的患者行外科冠状动脉搭桥术:(1)某些冠脉病变的解剖特征是外科冠状动脉搭桥术的体征,而不管其临床症状的严重程度以及有无左室功能不全。这类解剖特征包括:左主干病变、等同于左主干病变的前降支近段和回旋支近段严重狭窄(大于等于70%)、3支血管病变等。在左室功能异常(左室射血分数小于50%)的患者中,具有上述病变者术后受益更明显。(2)伴前降支近段严重狭窄的1支或2支血管病变,并且左室功能异常(左室射血分数小于50%)或无创检查证实有心肌缺血者,能从外科冠状动脉搭桥术获益。(3)伴有左室功能不全的多支血管病变患者,不论其症状如何,都能从冠状动脉搭桥术获益。但对于以心力衰竭为主要症状而无严重心绞痛的患者,冠状动脉搭桥术的益处尚不肯定。有较好心肌收缩能力的病人,应考虑手术。(4)尽管已进行了充分的非外科治疗,但患者心肌缺血的症状或客观证据仍然存在或者进行性加重者应考虑冠状动脉搭桥术。温馨提示:经皮冠状动脉成形术(PCI)与冠状动脉旁路移植术(冠状动脉搭桥术,CABG)的比较:PCI的主要优点是应用相对简便,避免或减少全麻、开胸、体外循环、中枢神经系统的并发症并缩短康复时间。重复PCI比重复旁路手术简便易行,而且在紧急情况下能迅速地达到血管重建。PCI的缺陷是早期再狭窄,不能解决多个完全闭塞或弥漫狭窄性病变。CABG的优点是能更持久和更彻底地血管重建,而与阻塞性动脉粥样硬化病变的形态无关。总的来说,冠状动脉粥样硬化越广泛越弥漫,越应该选择CABG,尤其是左心室功能不全时。许多CABG研究未能反映出当前外科实践的结果。当前只要手术者技术上可行,多使用动脉旁路移植,其10年通畅率>90%。不停跳旁路手术也被用于经过选择的患者,从而减少并发症。